Doel vragenlijst
Deze vragenlijst wordt afgenomen om te bepalen in welke situaties u vindt dat u niet kunt horen of verstaan. Bijvoorbeeld bij het verstaan van iemand op een drukke verjaardag, of bij het horen waar een toeterende auto vandaan komt. De vragenlijst bestaat uit drie delen. Bij ieder deel staat een korte uitleg. Uw audicien gaat uw antwoorden op deze vragenlijst gebruiken om te bepalen op welke wijze u met een hoortoestel of andere hoorhulpmiddelen geholpen kunt worden.

Uitgaan van uw situatie zonder of met hoortoestel(len)?
Heeft u (nog) geen hoortoestel(len)? Ga er dan bij het invullen van de vragenlijst van uit hoe u hoort zonder hoortoestel. Heeft u al een hoortoestel of hoortoestellen? Ga dan bij het invullen van deze vragenlijst uit van hoe u hoort mét uw huidige hoortoestel(len) in. Uw audicien zal daar dan rekening mee houden bij het uitwerken van uw antwoorden.

Hulp bij het invullen van de lijst
Als u niet in staat bent de vragenlijst zelfstandig in te vullen, dan mag u door iemand geholpen worden. Het is dan wel belangrijk dat u aangeeft hoe u zélf vindt dat u hoort. Het is dus niet de bedoeling dat iemand anders dat voor u bepaalt. Als u door iemand geholpen bent, geeft u dit aan het einde van de vragenlijst aan. Het is niet de bedoeling dat de audicien de vragenlijst voor u invult.

Tip
Wees kritisch en schakel uw andere zintuigen uit wanneer u deze vragenlijst gaat invullen. Concentreer alleen maar op het gehoor cq. de waarneming die u in staat bent met uw gehoor.

In het vorige deel van de vragenlijst vroegen wij u hoe goed u hoort in een aantal algemene situaties. In het volgende gedeelte van de vragenlijst kunt u een aantal situaties aangeven uit uw eigen leven, waarin u problemen heeft met horen. Bijvoorbeeld situaties op uw werk of juist thuis.
Denk ook aan dingen die u een tijd niet meer doet, omdat u in die situatie geen gesprek kan voeren, of omdat u bang bent verkeerde antwoorden te geven.
Geef ook aan hoe vaak deze situatie ongeveer voorkomt. Uw audicien zal uw situaties met u bespreken en samen kunt u nadenken over wat er mogelijk is om de situaties voor u te verbeteren.

Dit is het laatste deel van de vragenlijst. Hierin wordt u gevraagd hoeveel moeite u moet doen om te kunnen horen of verstaan. Ook krijgt u vragen over de invloed van uw hoorproblemen op uw functioneren.
Per vraag kunt u kiezen uit de volgende antwoorden: Erg veel, veel, een beetje of weinig. U kiest het antwoord dat het meest op u van toepassing is. Ook is er de antwoordoptie ‘niet van toepassing’. Let op: u mag alleen ´niet van toepassing´ aanklikken als een bepaalde vraag echt helemaal niet op u van toepassing is.